GETUIGENVERKLARING 


Naam:………………………………………………………… Voornamen:……………………………………………………  M / V 
Geboortedatum:………………………………………………………………………
Straat:…………………………………………………………………………… Huisnummer: ………………………………………
Postcode:……………………… Woonplaats:………………………………………………………………………………………… 
Beroep:…………………………………………………………………………………………… 
Telefoonnummer overdag:……………………………… 
Telefoonnummer ’s avonds:………………………… 

1. Waar vond de aanrijding precies plaats? 
Gemeente:…………………………………………………………………………………………………… 
Datum(s):…………………………………………………………………………………………………… 
Kenteken beschadigde voertuig:……………………………………………
straat:………………………………………………………………………………………………………… 
tijdstip(pen):……………………………………………………………………………………… 

2. Waar kent u de benadeelde van? 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Heeft u de aanrijding zelf zien gebeuren? Zo ja, wat heeft u precies gezien?:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Neen: zie vraag 4 en 5 
Waar bevond u zich op het moment van de aanrijding? 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Heeft u merk, kleur en/of kenteken van het schadeveroorzakende motorvoertuig gezien? Zo ja, wilt u dit vermelden. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




4. Als u de aanrijding niet zelf heeft zien gebeuren, hoe bent u in kennis gesteld van de schadegebeurtenis? 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. In geval van parkeerschade is het van groot belang dat u ons zo uitgebreid mogelijk informeert over hetgeen u heeft 
geconstateerd, de beschadiging die u heeft waargenomen, de plaats waar een en ander heeft plaatsgevonden en de 
dag(en) en tijdstip(pen) waarop u een en ander heeft gezien. Bij deze vraag is het zιιr belangrijk dat u de situatie vσσr en 
na de schade zo gedetailleerd mogelijk beschrijft.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
6. Wilt u hieronder een situatieschets maken van wat u heeft gezien:


 
7. Heeft u ter plaatse op het wegdek nog iets zien liggen of heeft u nog iets anders toe te voegen wat voor de afwikkeling 
van de schade van belang kan zijn? 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Datum………………………… Plaats…………………………………………… Handtekening……………………………………